駒沢オリンピック公園近く、 駒沢通り沿いにある内科・循環器内科

問診票

問診票

 
あらかじめお電話(03-5726-3322)にてご予約の上、下記問診票をご記入ください。

 
*の入力項目は必須です。











いつ頃からどのような症状でお困りですか。*(痛みのある場合はその部位もお書きください)

 

今までにかかった病気を書いてください。また、それはいつ頃(または年齢)ですか。*

 

今までに薬や食品でアレルギーを起こしたことはありますか。*

はいいいえ

今飲んでいる薬があればお書きください。*


嗜好品について教えてください。*

ml/日




あなたの血縁関係(祖父・祖母・父・母・兄弟・子供)で次の病気にかかったことがある又は、かかっている人があれば、選んでください。*

高血圧肺結核糖尿病心臓病喘息

現在、妊娠中である*

はいいいえ

授乳中である*

はいいいえ

最近1か月以内に海外に行ったことはありますか。*

はいいいえ

当院をどのようにしてお知りになりましたか。

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